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Estas preguntas nos ayudarán a entender mejor las actividades que quieres lograr con tu prótesis y así, hacerla 100% adaptada a ti.

Nombre completo*

Edad*

Correo electrónico

Celular*

Fecha de amputación*

Extremidad amputada*

Izquierda

Derecha

Motivo de amputación*

Ocupación*

¿Padeces Diabetes?*

Si

No

¿Padeces Hipertensión?*

Si

No

¿Escaleras en actividad diaria?*

Si

No

¿Cuantos Niveles?

¿Terrenos irregulares en vida diaria?*

Si

No

¿Actividad Deportiva?*

Si

No

Descripción de actividad deportiva en caso de realizar alguna

Uso de transporte público*

Si

No

¿Te gusta bailar?*

Si

No

¿Te gusta andar en bicicleta?*

Si

No

¿Te gusta nadar?*

Si

No

¿Te gustaría pagar en mensualidades?*

Si

No

¿Cuándo tienes pensando realizar tu compra?*

De manera inmediata

Próximo mes

En 3 meses

No sé

Sucursal más cercana a tu domicilio (Estaciones del metro)*

Ermita (Av. Andrés Molina Enríquez #408, Amp Sinatel)

Taxqueña (Ejido de San Francisco Culhuacan #117, Ex-Ejido de San Francisco Culhuacan)

Tezonco (Jdn. Hortensias 67, Jardines de San Lorenzo Tezonco)

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